
2013年04月23日
病歴確認
メディカルチェック
該当する項目があれば、医師の診断書が必要になる場合がありますので、事前にお知らせください。
現在かかっているかどうか (病気は完治してればOKです)
□ 妊娠
□ 喘息
□ 花粉症などのアレルギー症状の発作
□ 風邪、副鼻腔炎、気管支炎
□ 肺炎
□ 気胸(完治してもダイビングはNG)
□ てんかん
□ 複雑型片頭痛
□ 糖尿病
□ 精神的な問題(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症)
□ 激しい乗り物酔い
□ 減圧症
□ ヘルニア
□ 潰瘍(かいよう)
□ 大腸や肛門の手術
□ アルコール依存症
□ 血液障害
以前にかかったことがある
□ 肺の手術
□ 意識喪失や気絶
□ 腰痛
□ 意識を失う頭部の損傷
□ 心臓疾患
□ 心臓発作
□ 狭心症
□ 耳の手術
現在服用している薬があるか
( ) ( ) ( )
該当する項目があれば、医師の診断書が必要になる場合がありますので、事前にお知らせください。
現在かかっているかどうか (病気は完治してればOKです)
□ 妊娠
□ 喘息
□ 花粉症などのアレルギー症状の発作
□ 風邪、副鼻腔炎、気管支炎
□ 肺炎
□ 気胸(完治してもダイビングはNG)
□ てんかん
□ 複雑型片頭痛
□ 糖尿病
□ 精神的な問題(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症)
□ 激しい乗り物酔い
□ 減圧症
□ ヘルニア
□ 潰瘍(かいよう)
□ 大腸や肛門の手術
□ アルコール依存症
□ 血液障害
以前にかかったことがある
□ 肺の手術
□ 意識喪失や気絶
□ 腰痛
□ 意識を失う頭部の損傷
□ 心臓疾患
□ 心臓発作
□ 狭心症
□ 耳の手術
現在服用している薬があるか
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Posted by カンチ at 22:28│Comments(0)