2013年04月23日

病歴確認

メディカルチェック 
該当する項目があれば、医師の診断書が必要になる場合がありますので、事前にお知らせください。   

現在かかっているかどうか (病気は完治してればOKです) 
□ 妊娠 
□ 喘息 
□ 花粉症などのアレルギー症状の発作 
□ 風邪、副鼻腔炎、気管支炎 
□ 肺炎 
□ 気胸(完治してもダイビングはNG) 
□ てんかん 
□ 複雑型片頭痛 
□ 糖尿病 
□ 精神的な問題(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症) 
□ 激しい乗り物酔い 
□ 減圧症 
□ ヘルニア
□ 潰瘍(かいよう) 
□ 大腸や肛門の手術 
□ アルコール依存症 
□ 血液障害  

以前にかかったことがある 
□ 肺の手術 
□ 意識喪失や気絶 
□ 腰痛 
□ 意識を失う頭部の損傷 
□ 心臓疾患 
□ 心臓発作 
□ 狭心症 
□ 耳の手術 

現在服用している薬があるか
(               ) (               ) (               )                



Posted by カンチ at 22:28│Comments(0)
 
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